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关于加强医疗保险费用管理有关问题的通知


各区、县人力资源和社会保障局,各定点医疗机构: 

为保证参保人员基本医疗需求,规范定点医疗机构管理行为,杜绝医疗费用的不合理支出,维护广大参保人员的合法权益,保障医疗保险基金安全运行,现将有关问题通知如下:

 
一、定点医疗机构在参保人员就诊时,应严格执行北京市人力资源和社会保障局《北京市社会保障卡就医实时结算实施意见》(京人社办发[2009]17号)等相关规定,诊治医师应查验社保卡(暂未领取社保卡的持《医保手册》),对冒名就医等违反医疗保险规定的行为应及时予以制止。对参保人员病情稳定需要长期服用同类药品,但因患有精神类疾病或行动不便、长期卧床等原因,不能到定点医疗机构就医时,可由参保人员家属持患者有效身份证明(身份证和社保卡)、确诊医院的门诊病历(或出院诊断证明),到定点医疗机构代开药品。 


二、定点医疗机构诊治医师在诊疗过程中,应查看《北京地区医疗机构门急诊病历手册》(以下简称《病历手册》),了解参保人员的历次就医情况,因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗,开药量应根据国家《处方管理规定》和本市医疗保险有关规定,按照急性疾病不超过3天量,慢性疾病不超过7天量,行动不便的不超过2周量的规定执行。患高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺增生疾病,且病情稳定需长期服用同一类药物的,可放宽到不超过一个月量。 


定点医疗机构应严格执行北京市基本医疗保险药品目录、诊疗及服务设施范围的有关规定,按北京市医疗服务收费标准收费,严禁乱收费。 


凡违反上述规定发生的医疗费用,医疗保险基金按规定不予支付。 


三、各定点医疗机构要按照《关于北京市社会保障卡实施过程中就医结算有关问题的通知》的规定,及时、准确、完整上传就医结算数据。凡未建立医生工作站的定点医疗机构必须建立医生工作站。二级以上及营利性定点医疗机构应于2011年8月31日前建立医生工作站,定点社区卫生服务机构及其他定点医疗机构应于2011年11月30日前建立医生工作站。自2012年1月1日起,凡未建立医生工作站的定点医疗机构将取消定点资格。 


四、市、区县医疗保险经办机构和社会保险基金监督机构分别通过《北京市医疗保险费用审核结算信息系统》和《北京市医疗保险费用审核结算监督信息系统》,对已发生的医疗费用及时进行综合分析,对筛查出的违规就医信息由医疗保险经办机构及时通知各定点医疗机构,定点医疗机构要依据通知内容采取相应的管理措施,凡未按照通知要求采取管理措施所发生的医疗费用,医疗保险基金按规定不予支付。 


五、各定点医疗机构要严格执行北京市基本医疗保险相关规定,对违反规定的定点医疗机构,北京市人力资源和社会保障局及北京市医疗保险事务管理中心依据有关规定给予通报批评、黄牌警示、取消定点资格等行政处理,情节严重的,通过媒体予以社会曝光。 


六、各区、县人力资源和社会保障局要建立完善医疗保险基金管理和监督考核奖惩机制,要根据工作需要,增配医疗保险经办机构和监督机构工作人员,加强对辖区内定点医疗机构的管理,确保医疗保险基金安全运行。 


七、本通知自发文之日起执行。

 

                   北京市人力资源和社会保障局
                      二〇一一年三月十八日






医保信息


跨省异地就医住院费用直接结算九问


1. 好处有哪些?

过去:报销周期长,垫付压力大;个人负担重,往返奔波累。参保人员异地就医自己先垫付,再回参保地报销

现在:省心、省时、省力、省钱!只需支付个人负担的医疗费用;医保支付费用,由医保与医院直接结算


2. 那些人群收益?

常驻异地工作人员、异地转诊人员、异地长期居住人员、异地安置退休人员


3. 程序怎么走?

先在参保地的经办机构备案—选择跨省定点医疗机构就医—一定要带上全国统一标准的社会保障卡就医

先备案—选定点—持卡就医


4. 如何办理备案?

备案地点:各参保地的经办机构

备案信息(关键):备案原因,是第一安置或居住、常驻工作、还有转诊转院等:

就诊地点,填写你需要去看病的地方。

跨省定点医疗机构:人社部定期公布跨省异地就医定点医疗机构,群众可通过社会保险网上查询系统(si。12333.gov.cn)实时查询;或拨打参保地12333电话、参保地社会保险经办机构的电话咨询。


5. 政策很复杂吗?

政策很简单,三句话十五个字

就医地目录:包括基本医疗保险的药物目录、诊疗项目和服务设施标准

参保地待遇:执行参保地的起付线、支付比例和最高支付限额

就医地管理:就医地经办机构要为医地就医人员提供和本地参保人员相同的服务和管理,包括咨询服务、医疗信息的记录、医疗行为的监控、医疗费的审核等


6. 医地住院结算时,万一不成功怎么办?

国家平台建立了报错联系处理机制和系统应急处理机制,随时响应处理问题。

 --确认本人是否备案—是

医地就医人员如果持卡结算时报错

-就医的医院是否是跨省定点医疗机构—是

医疗机构医保办工作人员帮助联系定点医疗机构所属的统筹地区社保经办机构,第一时

排查解决持卡结算问题


7. 选择跨省定点医疗机构方便吗?

人社部将继续扩大异地就医直接结算定点医疗机构数量,争取实现县级、重点乡镇和社区全覆盖,方便参保人员异地就医。


8. 补充保险、公务员医疗补助、大病保险等报销费用可在跨省异地就医定点医疗机构一并结算吗?

部分地区异地就医已实行一单结算,涉及:基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险、公务员医疗补助等


9. 如何获得异地就医的有关信息?

请记住一个使用而且强大的网址http://si.12333.gov.cn。这是全国医保联网的信息查询系统,有五大功能板块:异地定点医疗机构查询、参保人员登记备案情况查询、异地就医经办机构查询、跨省异地就医费用查询、统筹区开通信息查询。






报销比例

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北京市发展和改革委员会:

http://fgw.beijing.gov.cn/


北京市发展和改革委员会查询医疗服务:

http://fgw.beijing.gov.cn/bjpc/mediprice/MedicalService1.jsp#top









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